חיים בן 28, אב צעיר ומאושר בתחילת החיים, אסף ברכבו את ילדתו מהמעון בצהרי היום, כנהג זהיר ואדיב עצר לפני מעבר חציה, בכדי לאפשר להולכי רגל לחצות את הכביש, ומאחור רכב שנסע במהירות מופרזת, לא עצר במועד והתנגש בו בעוצמה מאחור, והנהג קיבל מכה חזקה מהדף התאונה, והחל לסבול מכאבי צוואר קשים וסחרחורות.

חיים הצעיר חשב שזה ענין של ימים עד שאוט אוט אוט המכות היבשות ייעלמו ויחזור לשגרה, ובינתיים הקפיד על הוראות האורטופד ועשה את כל טיפולי הפיזיותרפיה הנדרשים, אך ללא הטבה, ונותר עם מגבלה בתנועות הצוואר.

לאחר בירור, הוא פנה לעו"ד נתנאל רוט שייצג אותו מול חברת הביטוח, החברה בהליך פשרה נאותה לשלם, 415,000 ₪ (ארבע מאות וחמישה עשר אלף ₪).

ילדיו של ר' הגיעו למשרדו של עו"ד רוט שבורים ומותשים. במשך 25 שנה ר' שילם את הפרמיות עבור הביטוח הסיעודי, אך כשהגיע לגיל גבורות ונזקק לעזרה בפעולות היום יום חברת הביטוח התישה אותם בריצות הלוך ושוב, המצאת מסמכים ולפבסוף דחתה את תביעתם.

לאחר מאבק קצר של מספר חודשים יצאו ילדיו של ר' ממשרדו עם שיק ע"ס 100,000 ₪ וכן קצבה חודשים בגובה 5,000 ₪!

לצערנו סיפור זה אינו נדיר, הסטטיסטיקה מעלה כי, אחד מכל ארבעה, הופך במהלך חייו לסיעודי. בעשור האחרון אנו עדים לשיפור אדיר ברפואה ובטכנולוגיות רפואיות המביאות לכך כי תוחלת החיים של אנשים סיעודיים היא גבוהה. עובדה זו, ככל הנראה, גורמת לכך שהמדינה וחברות הביטוח מתקשות לסבסד את הטיפול הסיעודי בקשישים ומערימה קשיים רבים על המשפחה על מנת להימנע ככל הניתן מהתשלומים המגיעים למבוטח.

כדי להימנע מקטסטרופה כלכלית, רבים בוחרים לחסוך כסף או לרכוש לעצמם פוליסת ביטוח פרטית או דרך קופת החולים. סכום הביטוח המתקבל בקופות החולים משתנה לפי גיל הכניסה והוא אחיד, לעומת זאת בביטוחים הפרטיים, המבוטח הוא זה שמחליט על גובה הפיצוי ומשך זמן הפיצוי, בהתאם לפרמיה החודשית שהוא מוכן לשלם.

רבים בטוחים כי במקרים בהם רכשו פוליסת ביטוח פרטית הם בטוחים, אבל לצערנו הקושי של רבים לממש את הביטוח, מעיד כי גם במצבים אלו, המבוטח הסיעודי נמצא בבעיה, זאת משום שחברות הביטוח עושות הכל כדי להתנער מחובתן לשלם את התגמולים.

תלונתו של ש' משקפת מקרה קלאסי של התחמקות מתשלום התגמולים. בניו של ש' הגישו תביעת ביטוח סיעוד לחברת הביטוח הפרטית, לאחר שאביהם נפל, שבר את עמוד השדרה ונזקק לעזרה תמידית. חברת הביטוח התנערה מחובתה ודחתה את התביעה בתואנה כי ש' לא עומד בהגדרה המדויקת של האדם הסיעודי מסיבות שונות ומשונות.

"המקרה של ש' ממחיש את התנהלותן של חברות הביטוח שמתנערות מלשלם סכומים גבוהים מידי חודש למבוטחים שלהם". טוען עו"ד נתנאל רוט, העוסק רבות בדיני נזיקין ובהגשת תביעות מול חברות הביטוח, "המקרה של ש' הוצג על ידינו בבית המשפט, ולאחר הדיון ורמז עבה מהשופט לנציג חברת הביטוח תביעתו אושרה רטרואקטיבית והוא קיבל בתוך זמן קצר עשרות אלפי שקלים וכן החל לקבל קצבה חודשית מכובדת".

עו"ד רוט מציין "אנו נתקלים במקרים רבים מהסוג הזה. חברות הביטוח מערימות קשיים כדי להשתמט מתשלום פרמיה בביטוח הסיעודי ורק 33% ממגישי התביעות באופן פרטי ללא עו"ד זוכים לקבל את הכסף המגיע להם".

הניסיון העשיר של עו"ד רוט בתחום, מאפשר לו לסייע לרבים לקבל את המגיע להם. "אחת הדרכים של חברות הביטוח להתנער מהתשלום הינה הטענה כי המבוטח לא באמת סיעודי. כדי להיות מוגדר 'סיעודי', יש לעמוד בבחינה תפקודית שמבצעים אנשי מקצוע מוסמכים מטעם חברות הביטוח. רוב הפוליסות מתייחסות לאי־ יכולת ביצוע (חלקי או מלא) של שלוש מבין שש פעולות יומיות, או כאשר המבוטח סובל מפגיעה קוגניטיבית ומוגדר כ'תשוש נפש'. למרות ההגדרות הברורות הללו, חברות הביטוח, מוצאות דרכים רבים כדי להתנער מחובת התשלום".

דוגמא להתנערות מביא עוד רוט בתביעה של מ' שלקתה באלצהיימר. "בני המשפחה הגישו את התביעה לחברת הביטוח, אך זו התנערה מחובת התשלום בתואנות שונות. המקרה הגיע להתערבותנו ולאחר שלושה חודשים בלבד קיבלה המשפחה את המגיע לה, כולל תשלום רטרואקטיבי".

במקרים רבים טוענים בחברת הביטוח, כי המבוטח העלים ממנה מידע רפואי בעת ההצטרפות. "זהו ניסיון מוכר ועצוב של חברות הביטוח" מסכים עו"ד רוט ואומר, ""גם במקרים אלו אנחנו מצליחים ומסבירים כי מחובתה של חברת הביטוח היה לבדוק את התיק הרפואי של המבוטח לפני אישור הפוליסה".

עוד רוט מבקש להדגיש כי ההחלטה של חברות הביטוח אינה סוף פסוק. בכל מקרה של דחיית תביעה, אני ממליץ לפנות לעו"ד מומחה בנושא ולערער על ההחלטה".

זה התחיל כמו עוד ירידה שגרתית במדרגות, אבל האופן שבו סיים אותה תלווה את אוריאל לכל החיים. בחוסר תשומת לב הוא מעד באחת המדרגות האחרונות וכדי שלא לחטוף חבטה בראש הוא מיהר להושיט את ידו הימנית קדימה. אז אולי הראש ניצל אבל כף היד ספגה מכה כואבת וקשה. הוא הבחין בנפיחות בשורש כף היד וחש שתנועתו הוגבלה והמקום הפך רגיש למגע.

אוריאל פנה במהירות למוקד טרם הסמוך כשהוא בטוח שהצוות הרפואי המקצועי יאבחן את הפציעה ויעניק את המענה הנדרש כיאות. לאחר צילום רנטגן ובדיקות קבע הרופא כי לא קיים שבר או פריקה בפרק כף היד אך ידו גובסה בשל חשד לשבר באחת העצמות בכף היד. הכאבים שנמשכו במהלך הלילה הביאו את אוריאל לפנות בבוקר למרפאת קופת החולים בה הוא חבר וגם שם האבחון נותר על כנו.

בשעות הלילה הבחין כי היד מתנפחת והוא סובל מכאבים עזים ומיהר שוב למוקד טרם, שם לא ביצעו צילום נוסף והמליצו על החלפת הגבס והגעה לביקורת אצל אורתופד בעוד שבוע. גם אחרי הביקורת אצל האורתופד בקופת החולים לא נרשמה התייחסות לתלונותיו על הכאבים ולא בוצע צילום נוסף. לאחר שלוש שנים של טיפולי פיזיותרפיה שלא הועילו גילה אורתופד מומחה אליו הגיע אוריאל לביקורת כי למעשה הוא סבל מפריקה של עצם בשורש כף היד וכל הטיפולים שהומלצו לו, לא רק שלא היטיבו את מצבו אלא אף גרמו להחמרה משמעותית במצב היד, ולמעשה כמעט ואיבד את התפקוד ביד זו.

בשלב זה פגש אוריאל את עו"ד נתנאל רוט, עו"ד רוט המוכר כמי שמתעסק ברשלנות רפואית ודיני נזיקין הופתע לראות את היקף הרשלנות הכוללת הן את טרם והן את קופת החולים, כאשר בעקבות אותה התנהלות נגרמו לאוריאל נזקים כה כבדים לטווח הארוך ואף לתמיד. "האבחון היה לקוי ושגוי ולא ניתן טיפול נכון לבעיה הרפואית וכאשר אובחן מצבו באופן הנכון היה זה בשלב מאוחר שלא הייתה היכולת לשפר את מצבו" הגדיר עו"ד רוט את המקרה. לאחר עיון בכל התיעוד הרפואי והתייעצות עם מומחים בתחום הוא פנה להגיש תביעת ענק נגד טרם וקופת החולים לפיצוי עבור הנזקים שנגרמו לאוריאל כתוצאה מהרשלנות הרפואית, תביעה שסכום הפיצוי הגבוה ביותר האפשרי עומד על לא פחות מ-2.5 מיליון ₪.

ברקע המקרה מבקש עו"ד רוט לחדד ולהדגיש בפני כל מי שנזקק לטיפול רפואי: "ידוע כי נתנה רשות לרופא לרפאות, אולם כל רופא עלול לאבחן לא נכון את המצב או להעניק טיפול שאינו מדויק, לכן חשוב תמיד לוודא שקיבלנו תשובות על כל השאלות שמטרידות אותנו ואם יש דבר מה שלא נראה לנו סביר, לשאול ולא להניח. אם אוריאל היה מתעקש יתכן והאורתופד היה מעיין שוב בצילום ומזהה את הפריקה בשלב שעוד היה ניתן לטפל בה ולמנוע את הנזק הבלתי הפיך שנגרם לו. תשאלו, תעמדו על קבלת תשובה מספקת ואל תהססו לפנות לייעוץ לחוות דעת נוספת" הוא מבקש.

בהסכם פשרה שנחתם בבית המשפט המחוזי בין משפחתו של מטופל לקופת החולים בה הוא מבוטח, סוכם על מתן פיצוי בסך של 2 מיליון ₪ לאחר שאבחנה שגויה של רופא הקופה מנעה טיפול מיידי למטופל בן השש והביאה להידרדרות במצבו עד לאשפוזו כצמח במרכז רפואי.

בכתב התביעה, שהוגש לבית המשפט המחוזי בתל אביב נגד קופת החולים באמצעות עורך הדין נתנאל רוט, מתוארת השתלשלות האירועים שהסתיימה בהידרדרות מצבו של הילד. על פי כתב התביעה, יצא הילד עם חבריו לגן הילדים ועם אנשי הצוות לסיור בנמל תל אביב. סמוך לשעה 13:00 כששבו מהסיור, פנה המורה של הילד לאמו בטענה כי במהלך הסיור התלונן בנה על חולשה, כאבי ראש והקאות, וכי הבן ביקש שהוריו יגיעו לאסוף אותו.

הוריו של הילד אספו אותו מיד עם עגלת ילדים ופנו לרופא המשפחה בקופת החולים, על מנת שהאחרון יאבחן את מצבו. לדברי הוריו של הילד, עם הגעתם לרופא המשפחה, לא בוצעה לבנם סדרת בדיקות הכרחית כגון בדיקת לחץ דם, בדיקת דופק, בדיקת חום. כמו כן מכיוון שבנם היה "מנומנם וישנוני" הרופא כלל לא ניסה להעיר את בנם ולבדוק האם הוא מתקשר עם הסביבה באופן ראוי. עניין נוסף עליו הצביעו ההורים היה שהרופא כלל לא בדק אם הילד סובל מקישיון עורף, סממן שנדרש בבדיקות בעת תלונות על כאבי ראש, הקאות וישנוניות והינה בדיקת מהירה וקלה לאבחון דלקת קרום המוח. בתום האבחון טען הרופא שככל הנראה הילד סובל ממחלה ויראלית, ולכן ישנה סבירות גבוהה שבשימוש במשככי כאבים התסמינים יעברו. על פי הנטען בכתב התביעה, הרופא ציין שאם תוך כמה שעות המצב לא יוטב, יש לפנות עם הבן לחדר המיון.

לאחר כשעתיים ניסו הוריו של הילד לתקשר עמו, אולם מצבו החמיר. בשלב זה התקשר אביו של הילד למוקד הטלפוני של קופת החולים, שם דיווח כי בנו "ישנוני ולא ניתן להעיר אותו. בשלב זה, כך על פי כתב התביעה, הנציגה הטלפונית הקשתה על אב בשאלות רבות ובשיחה מתמשכת. האבחנה הסבירה ביותר הייתה שהבן סובל מדלקת קרום המוח.

בסיומה של השיחה נשלח אמבולנס בהול לבית המשפחה, שפינה את הבן במהירות לבית החולים שניידר לילדים בפתח-תקווה. שם גילו רופאי בית החולים את מצבו הרגיש של בנם. בבדיקת CT מוח נצפתה בצקת מוחית דיפוזית קשה. הילד הובהל לחדר הניתוח לניתוח ראש דחוף. בדיקת MRI שבוצעה לאחר הניתוח הדגימה את חומרת הנזק המוחי שנגרם לילד. שלושה חודשים לאחר שהובהל לבית החולים, הועבר הילד לבית חולים שיקומי כשהוא במצב וגטטיבי - "צמח". מאז אשפוזו חל שיפור מינורי במצבו הבריאותי, אולם הוא עדיין מונשם ומוזן בסיוע מכשירים רפואיים.

מומחית בכירה למחלות זיהומיות ופנימיות באחד מבתי החולים המוכרים התבקשה על ידי עו"ד נתנאל רוט לעבור על התיק הרפואי של הילד ולכתוב חוות דעת רפואית על הרשלנות של רופא קופת החולים. "התובע נותר עם נכות קשה ביותר, במצב וגטטיבי, מונשם כרוני ומרותק למיטתו, סיעודי לחלוטין", כתבה.

התסמינים לדלקת קרום המוח הנגרמת מחיידק הם חום, הקאות, כאבי ראש, כאבים בעורף, רגישות לאור וקשיון עורף - קושי וכאב בכיפוף הראש אל עבר החזה. לעתים ילדים יכולים לפתח מצב של בלבול או לחלופין מצב של אדישות, בו קשה להורים להעיר את הילד.

המומחית קובעת בחוות דעת כי בדיקת הרופא שהתקיימה בקופת החולים התאפיינה בשורה של כשלים. הראשון, הבדיקה והאבחון מסתכמים בשורה דלה המתארת ילד ישן בעגלה, הרופא לא העיר את הילד ולא התרשם ממצבו הקוגניטיבי ולא ממצבו הכללי, כמו כן לא נעשתה על ידי הרופא בדיקה בסיסית של מדדים דוגמת חום, דופק ולחץ דם שיכולים להעיד על חומרת המחלה וזאת למרות שהתלונות שתיארו ההורים "קלאסיות" לדלקת קרום המוח. המומחית אף הדגישה כי לא ברור כלל על סמך מה הרופא אמר להורים כי מדובר במחלה ויראלית ושלח אותם לביתם ללא טיפול רפואי או מתן אנטיביוטיקה.

"מדובר במקרה מזעזע של רשלנות רפואית חמורה בו נגרם נזק בל יתואר לקטין ולמשפחתו שניתן היה למנוע בקלות", מסביר עו"ד נתנאל רוט המתעסק בדיני נזיקין ורשלנות רפואית וייצג את המשפחה בהליך. "זה הרי דבר שבשגרה שהורים הולכים עם ילדיהם לרופא המשפחה במקרים של חום, הקאות ועוד. הפעם פנו ההורים כי רצו לקבל אבחון מקיף למצבו של בנם ונשלחו לביתם כלאחר יד.

"הרופא אפילו לא קם ממושבו כדי לבדוק אותו, אלא פטר את ההורים המודאגים באבחון לקוי שמשמעותה, לא כלום", הוסיף עו"ד רוט. "בפעולה קטנה ביותר, יכול היה הרופא להציל את חייו של הילד והוא היה חוזר לבית הספר עם שאר חבריו ככל הנראה מספר ימים לאחר מכן" עו"ד רוט מבקש להדגיש ולחדד: "בכל סיטואציה, אם דבר מה לא נראה לכם תקין או מובן אל תחששו לשאול את הרופאים, כמה דקות של חוסר נעימות יכולות לחסוך נזקים קשים לטווח הארוך כפי שראינו במקרה הזה".

במסגרת התביעה נגד הקופה דרשה המשפחה פיצוי כספי שיסייע להם בהתאמות מיוחדת בביתם לנוכח מצבו הבריאותי הרגיש של בנם, כדי שיוכלו להעניק לו טיפול מיטבי במצבו הרגיש. בנוסף תבעה המשפחה פיצוי בגין הוצאות רפואיות ופרה רפואיות, הפסדי שכר של ההורים, הוצאות נסיעה, שירותי עזרה וסיעוד וכאב וסבל וכאמור, במסגרת הסדר פשרה שולם פיצוי על סך של 2 מיליון ₪ למשפחה.

אפרים, שם בדוי, קם מאושר באותו בוקר. יום כיף לפניו עם בני כיתתו בפארק גני יהושע בתל אביב. לו ידע איך יסתיים הטיול כנראה שהיה מוותר על היציאה אבל נבואה לא ניתנה לו. בצהרי היום הוא עולה על אופניים מיוחדות המיועדות לכמה ילדים ביחד ומדווש לו להנאתו בפארק. להוותו התיישב אפרים ראשון וההדרכה שקיבל הייתה להוציא את הרגליים קדימה מחוץ למסגרת, עצה שהתבררה בהמשך כגרועה במיוחד.

חולפות כמה דקות וחבר שבא מולו מתנגש בו בעוצמה. המכה הייתה כואבת מאוד, המהומה גדולה והוא פונה משם באמבולנס להמשך טיפול בבית החולים. האבחון העלה שאפרים סובל משורה ארוכה של שברים שמצריכות קיבוע וגיבוס לתקופה ממושכת בהם יהיה מושבת ויאלץ להיעזר בכיסא גלגלים כדי להתנייד ממקום למקום.

אין צורך לתאר את עגמת הנפש וסאת הייסורים הגדושה שהייתה מנת חלקה של המשפחה שקיבלה את הבן שיצא מאושר בבוקר לטיול כיתתי פצוע וחבול. הטלטולים הלוך ושוב, הקושי בכל תנועה והתסכול על האירוע שיכל להימנע בדרך הטבע אם ההדרכה הייתה מתבצעת במקצועיות ובאחריות.

בשלב מסוים הכירו בני המשפחה את עו"ד נתנאל רוט, המתמצא במיוחד בדיני נזיקין, והבינו כי יש בידם לרכך מעט את המכה ואף לממן את ההוצאות הכבדות שנכרכו סביב האשפוז והשיקום של אפרים באמצעות תביעת נזיקין שתוגש לבית המשפט נגד חברות הביטוח של הגופים שהיו אמורים לדאוג לשלומו של אפרים.

לבקשת המשפחה נכנס עו"ד רוט לעבי הקורה כשהוא מצליח בעמל רב ובמקצועיות מרשימה לגבש את הסעיפים הרלוונטיים לתביעה, להוכיח את הרשלנות שהביאה לפציעה החמורה ולדרוש את הפיצויים המגיעים למשפחה בגין כך הן מהביטוח של חברת גני יהושע אשר באחריותה כל אירוע המתרחש בתחום שיפוטה והן מחברת הביטוח של מוסד הלימודים שאמונה על ביטוח התלמידים בכל מקרה שמתרחש במסגרת פעילות מטעם בית הספר.

בכתב התביעה המפורט שהגיש ציין עורך הדין את המגוון הגדול של הקשיים הפיזיים עמם מתמודד אפרים מאז הפציעה, חלקם לא היו ידועות אף לבני המשפחה ורק עבודתו המקצועית של עו"ד רוט המכיר את התחום לפני ולפנים היא זו שאפשרה למצות את ההליך עד תומו, כאשר בסיומו פוסקים השופטים פיצוי כספי על סך 135,000 ₪ למשפחה. סכום נאה במיוחד שיסייע להם לשקם את אפרים ולהשיבו אל מסלול החיים השגרתי כיתר בני גילו במהירות האפשרית.

עו"ד נתנאל רוט התייחס למקרה וציין כי בכל יום מתרחשים מקרים של פציעות ופגיעות שיש כתובת ברורה עליה מוטלת האחריות והנפגע זכאי לפיצויים שיכולים להסתכם בסכומים גבוהים שיש בהם כדי לסייע בשיקום ולרפד במעט את המכה. "חשוב בכל מקרה כזה להתייעץ עם עו"ד הבקי בדיני נזיקין שידע להנחות את הדרך המומלצת למצות את הזכויות" מדגיש עו"ד רוט.