# ביטוח סיעודי, אין זה סוד, הינו אחד מהביטוחים הפחות בטוחים. קשיש שמשלם במשך עשרות שנים פרמיית ביטוח גבוהה מדי חודש, מגלה במקרים רבים כי בזמן אמת – חברת הביטוח עושה את כל המאמצים על מנת להתחמק מתשלום התגמולים # עו"ד נתנאל רוט, העוסק בנשקי גוף ורשלנות רפואית, מדגיש: "אמנם חברות הביטוח נוקטות בשלל 'תרגילים' ותירוצים כדי להשיב בסירוב – אבל חשוב לדעת שהטענות של חברת הביטוח אינן סוף פסוק!" # "ככלל, יש לציין שבתי המשפט אינם רואים בעין יפה ניסיונות התחמקות מצד חברות ביטוח בתחום תביעות סיעוד, והסיכוי שהמבוטח יזכה במגיע לו – הוא גבוה. אסור להרים ידיים!"
מחקר שנערך לאחרונה במועצה הלאומית האמריקאית לבטיחות עולה כי לכל 1,000 תושבים צפויים במהלך חייהם:
5 מקרי שריפה בבית
70 תאונות דרכים
400 מקרי סיעוד.
והנתונים בארץ אינם שונים בהרבה.
נתון מדהים זה מועצם בידיעה כי מספר המבטחים עצמם מפני שריפה עולה מאות מונים על אלו המבטחים עצמם מפני מצב סיעודי. הרי אף אחד לא יעלה על דעתו לנהוג ברכב ללא ביטוח אז מדוע בעצם לא כל אחד ממבטח עצמו בביטוח סיעודי? ….
ביטוח סיעודי, נתפס כמעין ברירת מחדל. כזו שאתה משלם עליה רק בגלל שהקופה גובה ממך אוטומטית את הפרמיה מבלי לשאול אותך, או משום שנציג הקופה הצליח להפחיד אותך מפני מה שעלול לקרות אם וכאשר, חלילה. מה שנכון, נכון: במקרה שאדם מגיע למצב סיעודי, יש בהחלט מקום לדאגה שגם אם שילמת שנים רבות דמי ביטוח – לא תזכה לתגמולים המגיעים לך בעת צרה וחשוב לציין שמדובר בתשלום חודשי שבהחלט מעט מקל על המשפחה לעזור בהתמודדות החודשית (עד 5,500 ₪ במקרה שאדם אינו מאושפז במוסד סיעודי ויכול להגיע לאף כפול מכך במקרה של אשפוז).
תלונתו של יהושע ע', משקפת מקרה קלאסי של התעמרות חברות הביטוח במבוטחים סיעודיים חסרי ישע. ע', שאביו הישיש הגיע לא עליכם למצב סיעודי בגיל מתקדם, מספר כי לפחות במישור אחד אביו נותר רגוע – מאחר שידע שברשותו פוליסת ביטוח סיעודי, חשב שלפחות הנטל הכספי לא יעיק על המשפחה. "אבא נפל ברחוב ושבר את הירך. כולנו התגייסנו כמובן לעזרה, אבל אבא ביקש במפגיע שנביא לו עזרה בתשלום כדי שנוכל להמשיך בשיגרת הלימודים והעבודה. הוא הרי זכאי למימון, כך סבר. אלא שחברת הביטוח שלחה רופא מטעמה, שבדק אותו והצהיר שאמנם נכון, הוא מרותק לכסא גלגלים – ובכל זאת הפוליסה אינה תופסת. הנימוק – מכיוון שהאב סבל בעבר הרחוק מכאבים ברגליים ולא דיווח עליהם לחברת הביטוח בעת ההחתמה על הצטרפות לביטוח – הוא אינו עומד בתנאי הפוליסה".
ע' היה המום. כך, לאחר עשרות שנים שהוא משלם מדי חודש בחודשו סכום לא מבוטל לביטוח הסיעודי, חברת הביטוח שולפת תירוץ מצוץ מהאצבע כדי להתנער מאחריות?! מאידך, חשש ע' מהליך משפטי ארוך, יקר ומייגע שסופו מי ישורנו. "המקרה של ע', שממחיש את התנהלותן של חברות הביטוח שמסרבות לשלם תגמולים ללא בסיס משפטי ממשי, הוא אחד מרבים ", מספר @1עו"ד נתנאל רוט@2 המתמחה בתחום של הגשת תביעות מול חברות ביטוח.
"הצגנו בבית המשפט חוות דעת רפואית שקבעה כי ע' הקשיש איבד את יכולת התיפקוד היומיומית בהתאם לתנאי הפוליסה. בית המשפט אימץ את חוות הדעת מטעמינו, וקבע כי חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב בעת שלאחר שנים רבות נברה בתיק הרפואי והסתמכה על כאבי רגליים מהם סבל המבוטח שנים רבות קודם לכן (דבר שבאופן תמוה לא עשה הנציג מטעמה בעת שהחתים את ע' על הפוליסה. בית המשפט פסק כי חברת הביטוח חייבת לשלם לע' את מלוא התגמולים להם הוא זכאי, בנוסף לחיוב הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של מאות אלפי שקלים!"
@5"לא באמת סיעודי"
נתנאל רוט, עורך דין חרדי נמרץ שהפך את התמודדותו מול חברות הביטוח לשליחות
שהמוטו שלה הוא "אנחנו כאן בשביל להביא לציבור את מה שמגיע לו", נתקל באין ספור מקרים קשים מהסוג הזה. ביטוח סיעודי, הוא מסביר, הינו אחד התחומים היותר בעייתיים, שבהם חברות הביטוח מרבות להערים קשיים ולהשתמט מתשלום בזמן אמת. דווקא בשעתם הקשה של המבוטחים, כאשר הם הופכים לסיעודיים, מתנערות חברות הביטוח מאחריות ומסרבות לשלם להם את הכספים המגיעים להם.
על פי דו"חות שמפרסם המפקח על הביטוח באוצר, מדובר בנורמה מקובלת בחברות הביטוח: 100% מהמבוטחים משלמים את הפרמיה היקרה מדי חודש – אבל בממוצע רק 66% מאלה שמגיעים למצב סיעודי, זוכים לקבל את הכסף לאחר שחברות הביטוח 'מוציאות להם את הנשמה' עד לקבלת הפיצוי, שהוא במקרים רבים חלקי בלבד.
@1עו"ד נתנאל רוט,@2 שמניסיונו העשיר בתחום מוכרים לו כל התרגילים והתירוצים האפשריים, מדגים: אחת השיטות המרכזיות שמשמשות את חברות הביטוח להתחמק מתשלום, היא הטענה שהמבוטח 'לא באמת סיעודי'. ברוב הפוליסות, המבוטח נחשב לסיעודי באחד משני מצבים – כאשר הוא מוגדר כ'תשוש נפש' וסובל מפגיעה קוגניטיבית במידה המחייבת להצמיד לו ליווי והשגחה במרבית שעות היממה, או כאשר תפקודו העצמאי נפגע לפחות ב- 50% בשלוש מבין שש הפעולות היומיומיות לפחות. לפי הנחיות המפקח על הביטוח באוצר מ- 2003, מדובר בהגדרה מינימלית מחייבת – שנועדה להבטיח שגם מבוטחים שתפקודם העצמאי לא נפגע באופן מלא, אך כן נפגע באופן משמעותי ("מהותי"), יקבלו תגמולי ביטוח. למרות זאת, חברות הביטוח מכבידות על המבוטחים, ובמקרים רבים מומחה רפואי שבודק את המבוטח מטעם חברת הביטוח, קובע כי רמת תפקודו נותרה סבירה והוא אינו זכאי לתגמול. המבוטחים מתקשים להתמודד מול החברה ובמקרים רבים מרימים ידיים…
@5הסעיף שנחבא ב"אותיות הקטנות"
זה מה שקרה לגב' שאולי בת ה- 82, שלקתה באלצהיימר ונאלצה להיעזר בבני משפחתה 24 שעות ביממה. עו"ד נתנאל רוט שייצג את המשפחה, מספר: "הקשישה פנתה באמצעות ילדיה לחברת הביטוח – אך זו משכה אותם בטענות שונות ומגוונות, ולבסוף דחתה את התביעה בטענה שהקשישה אינה עומדת בתנאי הפוליסה היות שהיא יכולה לבצע את פעולות היום יום. זוהי דוגמא בוטה לנטייה של חברות ביטוח להתכחש לתביעת סיעוד למרות שאין כל לה עילה!"
שלושה חודשים בלבד לאחר התערבותו של עו"ד רוט, הסכימה חברת הביטוח לשלם לגב' שאולי תגמולים רטרואקטיביים בסכום של 100 אלף ש"ח ובנוסף קיצבה חודשית בסך 5,500 ש"ח עד תום תקופת הביטוח!"
"תרגיל" פופולרי נוסף בידי חברות הביטוח, מספר עו"ד רוט, הוא הניסיון להתחמק מתשלום תגמולים סיעודיים בטענה שהמבוטח העלים מידע על בעיות רפואיות מהן סבל, בעת שהצטרף לפוליסה. גם טענות מסוג זה, נדחות לעיתים קרובות בבית המשפט. אם חברת הביטוח אינה טורחת לבדוק את התיק הרפואי של המבוטח לפני החתימה על הפוליסה, אלא רק כאשר מגיע העת לתשלום תגמולים – התנהגותה נגועה בחוסר תום לב!
במקרים אחרים, מנסה חברת הביטוח להיאחז בסעיף ש"הוחבא" באותיות הקטנות של הפוליסה, שמגביל את תוקף הפוליסה למקרים רפואיים חריגים בהם המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים. ושוב, חשוב לדעת כי גם אם סעיף ה"חריגים" מופיע בפוליסה שחור על גבי לבן – לא בהכרח יקבל ביהמ"ש את עמדת חברת הביטוח. כשמדובר באזרח הקטן מול חברת הביטוח הגדולה, לוקח בית המשפט בחשבון את העובדה שלחברת הביטוח יש יתרון על פני המבוטח. לכן, גם אם לא קראתם את 'האותיות הקטנות' שבפוליסה – בית המשפט נוטה לבחון בקפידה את נסיבות החתימה על הפוליסה ולבחון עד כמה הובלטו והוסברו למבוטח סעיפי החריגים שפוגעים בזכאותו לתגמולים.
@1עו"ד רוט:@2 "חשוב לדעת שהטענות של חברת הביטוח אינן סוף פסוק! המבוטחים יכולים לפנות לבית-המשפט ולהגיש חוות דעת רפואית מטעמם שתסתור את מסקנת החברה. ישנם מקרים שבהם בית המשפט ידחה את טענת חברת הביטוח, אפילו בלי חוות דעת רפואית סותרת. ככלל, יש לציין שבתי המשפט אינם רואים בעין יפה ניסיונות התחמקות מצד חברות ביטוח בתחום תביעות סיעוד. רק באחרונה, במספר פסקי דין מתחו בתי המשפט ביקורת נוקבת כנגד חברות הביטוח. לכן במקרים רבים משתלם לפנות לבית המשפט כדי להתמודד עם סרבנות חברות הביטוח!"