ערב ימי הדין יצאנו לבדוק את תחום הביטוח הסיעודי • חזרנו עם עדויות מטלטלות ומקרים קשים שמלמדים אותנו כי בקשת "אל תשליכנו" מקבלת משמעות חדשה ומאתגרת • כל הפרטים
כשמבוטחים הופכים לסיעודיים, חברות הביטוח נוטות להשתמש בשלל תירוצים כדי להימנע מלשלם להם תגמולים בהתאם לפוליסה.
פוליסות הסיעוד מיועדות לשמש אותנו בעת צרה או לעת זקנה: אם נהפוך, חלילה, לתלויים בזולת בכדי לבצע את התפקוד הבסיסי – כפי שקורה לרבים בגיל מבוגר, או בעקבות מחלה או תאונה. עם זאת, למרבה הצער, חברות הביטוח נוטות להערים קשיים על מבוטחים שתובעים תגמולי ביטוח סיעודי ומשתמשות במגוון תירוצים מורחב כדי להתנער מהתביעות המופנות אליהן. כך, דווקא בשעתם הקשה מוצאים עצמם מבוטחים בפני שוקת שבורה, גם כאשר לנימוקי הסירוב של חברת הביטוח אין בסיס משפטי ממשי. בתי-המשפט אינם רואים בעין יפה ניסיונות ההתחמקות של חברות הביטוח מתביעות סיעוד, ולכן במקרים רבים משתלם לפנות לבית-המשפט באמצעות עורך דין כדי להתמודד עם סרבנות העיקשת של חברות הביטוח.
לפי ההגדרה המופיעה במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי, המבוטח נחשב ל"סיעודי" באחד משני מצבים: או כשהוא הופך ל"תשוש נפש" וסובל מפגיעה ביכולתו הקוגניטיבית, במידה כזאת שמחייבת להצמיד לו ליווי והשגחה במרבית שעות היממה, או כשנפגע לפחות ב 50% מתפקודו העצמאי בשלוש מבין שש הפעולות היומיומיות לפחות. פעולות אלה הן פעולות מחיה יומיומי: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגרים 6. להתנייד ממקום למקום.
אף על פי כן, חברות הביטוח אינן נוטות לגלות נדיבות כלפי המבוטחים. במקרים רבים מומחה רפואי שבודק את המבוטח מטעם חברת הביטוח, קובע כי הוא אינו עומד במבחן ה- ADL (הפעולות שמנינו לעיל) ואינו זכאי לתגמול שכן רמת תפקודו נותרה סבירה. עם זאת, טענות מסוג זה של חברת הביטוח אינן סוף פסוק. המבוטחים יכולים לפנות לבית-המשפט ולהגיש חוות דעת רפואית מטעמם שתסתור את מסקנת החברה. לעיתים, ידחה בית-המשפט את טענת חברת הביטוח, גם בלי חוות דעת רפואית סותרת, אם יסבור שיש בידו מספיק ראיות לכך שהמבוטח עומד במבחן ה -ADL
במקרים רבים חברת הביטוח מנסה להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח סיעודי בטענה שהמבוטח העלים ממנה מידע על בעיות רפואיות מהן הוא סובל – מידע שהיה מצביע על כך שיש סיכוי רב מהרגיל שהוא ייקלע למצב סיעודי. בנסיבות כאלה, טוענת חברת הביטוח, המבוטח אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח מאחר שהפר את חובת הגילוי שלו כלפיה וגרם לה למכור לו פוליסה שייתכן שלא הייתה מוכרת לו, אילו ידעה על מצבו הרפואי האמיתי.
גם טענות מסוג זה נדחות לעיתים קרובות בבית-המשפט. לחברות הביטוח יש זכות לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית מטעמן או אף לעיין בתיקו הרפואי טרם קבלתו לביטוח, וכל עוד לא פעלו לכך וקיבלו את הצהרתו הרפואית של המבוטח ככתבה וכלשונה, בתי-המשפט לא יקבלו בברכה את טענתן לביצוע "חיתום בדיעבד", כי המבוטח רימה אותן או הסתיר מהן מידע..
מקומם עד כדי קריאת זעקת כאב
בכדי לשמוע כיצד מתנהלים הדברים הלכה למעשה פנינו לעו"ד נתנאל רוט המתמחה בתחום הנזיקין ובתביעות ביטוח בפרט ומנהל מאבק עיקש ורב שנים בנושא ובפרט בצביור החרדי שאינו מודע פעמים רבות לזכויותיו.
תביעה המתנהלת במשרדו של עו"ד רוט, עוסקת בקשישה כבת 90 לה קיים ביטוח סיעודי דרך קופת חולים ע" חברת הפניקס ובנוסף ביטוח פרטי סיעודי גם הוא בחברת הפניקס. היא פנתה לפני כחמש שנים בבקשה לתגמולים, בהתאם כמובן לפוליסה . דרך הפוליסה הפרטית אישרו לה את קבלת התגמולים אך לתדהמתה דרך קופת חולים היא נדחתה (להזכירכם, מדובר באותה חברת הביטוח!) הוגשה על ידי המשרד תביעה שמתייחסת גם להפרת חוזה וכן לחוסר תום לב ע"י חברת הביטוח.
כמו כן מקרה נוסף ומקומם לא פחות שמטופל ע" עו"ד רוט, עוסק באישה כבת שמונים וארבע – דמנטית וסיעודית לחלוטין הנעזרת בביתה בדרך קבע בעובדת זרה שמסייעת לה וסועדת אותה – לפני כ- שלושה חודשים נבדקה על ידי חברת הביטוח "כלל" שם צוין בדו"ח שהיא כשירה במאה האחוזים ומתפקדת נפלא." מנקודת מבטי וממה שאנחנו התרשמנו האישה לא יודעת בת כמה היא, כמה ילדים יש לה, מהו גילם המדויק ואפילו לא מסוגלת לקום מהמיטה לבד. אני מתפלא מאוד שנתונים ומציאות ברורה זו נעלמה מהרופא שבדק אותה על אף ששנינו נכחנו באותו החדר וראינו את אותה המציאות הברורה. כמובן שהוגשה תביעה לחברת הביטוח ואנו נמשיך לעקוב עד אשר היא תקבל את המגיעה לה כחוק". אומר לנו עו"ד רוט.
"לצערי, יש לנו כיום כמה תיקים בהם אנו מנהלים מלחמת התשה מול חברת הביטוח. מדובר בילדים קטנים שהינם סיעודיים לחלוטין (בשל פגם בהיריון או בלידה) וקופות החולים מסרבות בכל תוף לשלם את דמי הסיעוד, כיוון שלטענתם המחלה של הילד התגלתה בשנה הראשונה לחייו (מוחרג בפוליסה).
אנו בעיצומה של מלחמה כנגד חברת הביטוח בעניין זה ולא נשקוט עד אשר המשפחה שגם ככה סובלת מספיק תקבל את התגמולים המגיעים לה.
"ערב ימי הדין, בהם כולנו נעמוד ונזעק "אל תשליכנו לעת זקנה" אני ממליץ לחברות הביטוח לגלות רגישות והבנה לאותם קשישים שלא מסוגלים לנהל מלחמות עיקשות כנגדם ובאותה נשימה אני מבטיח כי אנהל מאבק עיקש וארוך ככל שיידרש אל מול חברות הביטוח וכל גוף בירוקרטי שיתעמר בקשישים ובמעוטי יכולה עד אשר ישיגו את המגיע להם כחוק וכדין". מסיים עו"ד רוט
עו"ד רוט ישמח לעמוד לרשותכם: